راهبردهای مبارزه با کبد چرب: اصلاح شیوه زندگی

نویسندگان: فرزانه صفرپور (کارشناس ارشد فیزیولوژی ورزشی)؛ علیرضا نیک نام (دکتری تخصصی فیزیولوژی ورزشی)

مقدمه

کبد چرب یا استئاتوز کبدی یکی از شایع‌ترین اختلالات کبدی در جهان است که در اثر تجمع چربی در سلول‌های کبد ایجاد می‌شود. این بیماری می‌تواند در مراحل اولیه بدون علامت باشد، اما در طول زمان می‌تواند به التهاب کبد، فیبروز و حتی سیروز منجر شود. شایع‌ترین علت کبد چرب، چاقی، سبک زندگی کم‌تحرک و تغذیه ناسالم است. از نظر بالینی، کبد چرب به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود: کبد چرب الکلی (ALFD) که ناشی از مصرف طولانی و بیش از حد الکل است و کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) که شایع‌ترین نوع آن است و با چاقی، مقاومت به انسولین، دیابت نوع ۲ و اختلالات متابولیک مرتبط است. خوشبختانه، بسیاری از افراد می‌توانند با تغییرات ساده در سبک زندگی، مانند افزایش فعالیت بدنی و اصلاح رژیم غذایی، پیشرفت بیماری را متوقف کنند یا حتی آن را معکوس کنند.

کلمات کلیدی: کبد چرب، کبد چرب غیر الکلی، تغذیه، ورزش، شیوه زندگی

کبد چرب غیر الکلی (NAFLD)

کبد چرب غیرالکلی عمدتاً ناشی از تجمع تری‌گلیسیرید (چربی) در سلول‌های کبدی است. این اتفاق به دلیل افزایش ورود چربی‌ها به کبد، کاهش اکسیداسیون چربی‌ها و اختلال در ترشح لیپوپروتئین‌ها رخ می‌دهد. مقاومت به انسولین نقش کلیدی در ایجاد NAFLD دارد و باعث افزایش تولید گلوکز و اسیدهای چرب آزاد می‌شود. این فرآیند می‌تواند منجر به استئاتوز، التهاب کبدی (NASH)، فیبروز و نهایتاً سیروز شود.

کبد چرب الکلی (AFLD)

در کبد چرب الکلی، مصرف مزمن الکل باعث تولید استالدئید و رادیکال‌های آزاد می‌شود که به آسیب سلولی و التهاب کبدی منجر می‌شود. الکل همچنین با اختلال در متابولیسم چربی‌ها و تری‌گلیسیریدها باعث تجمع چربی در هپاتوسیت‌ها می‌شود. پاسخ التهابی مزمن در نهایت می‌تواند فیبروز و سیروز کبدی ایجاد کند و خطر نارسایی کبد را افزایش دهد.

پیوستار پیشرفت بیماری کبد چرب

اصول کلی مدیریت NAFLD و ALFD

چهار ستون اصلی برای مدیریت NAFLD عبارتند از:

1. اصلاح سبک زندگی: کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی
2. درمان مؤلفه‌های سندرم متابولیک: کنترل دیابت، فشار خون و چربی خون
3. درمان دارویی هدفمند کبد در بیماران پرخطر
4. مدیریت عوارض سیروز در مراحل پیشرفته

برای کبد چرب الکلی (ALFD)، اصول مدیریت مشابه هستند، با این تفاوت که محور اصلی درمان بر قطع یا کاهش مصرف الکل است:

1. قطع یا کاهش مصرف الکل: مهم‌ترین اقدام برای توقف پیشرفت بیماری و کاهش التهاب کبد
2. اصلاح سبک زندگی: شامل تغذیه مناسب و فعالیت بدنی متعادل برای حمایت از سلامت کبد
3. درمان دارویی و حمایتی کبد: در بیماران پرخطر، ممکن است داروهایی برای کاهش التهاب و فیبروز تجویز شود
4. مدیریت عوارض سیروز و نارسایی کبدی: نظارت دقیق و درمان عوارض در مراحل پیشرفته

 اصلاح سبک زندگی: کلید اصلی درمان

اصلاح سبک زندگی پایه و اصلی‌ترین رویکرد برای مدیریت کبد چرب است و شامل کاهش وزن، اصلاح رژیم غذایی و افزایش فعالیت بدنی می‌شود. این تغییرات نه تنها پیشرفت بیماری را متوقف می‌کنند بلکه می‌توانند حتی در موارد اولیه باعث معکوس شدن آسیب کبدی شوند.

• کاهش وزن

کاهش وزن موثرترین عامل برای بهبود NAFLD است. تحقیقات نشان می‌دهد:

کاهش وزن بیش از ۷٪ از وزن اولیه بدن می‌تواند بهبود قابل توجهی در استئاتوز و التهاب کبد ایجاد کند.

کاهش وزن ۹–۱۰٪ یا بیشتر با بهبود آسیب سلولی، کاهش التهاب و حتی پسرفت فیبروز همراه است.

توصیه می‌شود کاهش وزن تدریجی و پایدار باشد تا از تحلیل عضلانی و اثرات منفی بر متابولیسم جلوگیری شود. برنامه کاهش وزن معمولاً شامل محدودیت کالری حدود ۶۰۰ کیلوکالری کمتر از نیاز روزانه است، که منجر به کاهش وزن حدود ۰.۵–۱ کیلوگرم در هفته می‌شود.

• الگوی غذایی

انتخاب رژیم غذایی مناسب نقش کلیدی در کنترل کبد چرب دارد:

کاهش مصرف چربی‌های اشباع (مانند گوشت‌های پرچرب و محصولات لبنی پرچرب) و قندهای ساده (شکر و نوشیدنی‌های شیرین)

رژیم مدیترانه‌ای که شامل سبزیجات، میوه‌ها، غلات کامل، پروتئین‌های سالم (ماهی، مرغ بدون چربی، حبوبات) و چربی‌های تک‌غیراشباع (روغن زیتون، آجیل) است، با کاهش التهاب و استئاتوز کبد همراه است.

مصرف امگا-۳ به عنوان مکمل بالقوه می‌تواند به کاهش چربی کبد و بهبود سطح تری‌گلیسیرید کمک کند.

• فعالیت بدنی

ورزش نقش مستقیمی در کاهش چربی کبد و بهبود عملکرد آنزیم‌های کبدی دارد، حتی بدون کاهش وزن چشمگیر:

تمرینات هوازی مانند پیاده‌روی سریع، دویدن سبک، دوچرخه‌سواری و شنا می‌توانند استئاتوز کبد را کاهش دهند.

تمرینات مقاومتی (با وزنه یا تمرین با وزن بدن) با افزایش توده عضلانی و بهبود حساسیت به انسولین اثرات مثبت روی کبد دارند.

تمرینات ورزشی ترکیبی با شدت بالا (HIIT و HIFT) می‌توانند سرعت کاهش چربی کبد و بهبود متابولیسم را افزایش دهند.

توصیه عملی: حداقل ۳۰ دقیقه فعالیت متوسط، پنج روز در هفته یا پیمودن بیش از ۱۰٬۰۰۰ قدم در روز.

نکته مهم این است که بهبود استئاتوز کبد می‌تواند حتی بدون کاهش وزن قابل توجه رخ دهد؛ بنابراین تمرکز بر سبک زندگی سالم و پایدار اهمیت بیشتری از کاهش سریع وزن دارد.

نقش ورزش مستقل از کاهش وزن در بهبود کبد چرب غیرالکلی

شواهد علمی جدید نشان می‌دهد که فواید ورزش در درمان کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) صرفاً به کاهش وزن محدود نمی‌شود. در یک مطالعه مهم که در مجله JHEP Reports منتشر شده است، مشخص شد که ورزش می‌تواند به‌طور مستقل از تغییرات وزن بدن، باعث کاهش چربی کبد (استئاتوز) و کاهش سفتی کبد (فیبروز) شود.

پروفسور Junichi Shoda، نویسنده ارشد این مطالعه، تأکید می‌کند که اثرات محافظتی ورزش بر کبد، تا حد زیادی به حفظ توده عضلانی وابسته است. برخلاف رژیم‌های غذایی صرف که ممکن است با کاهش توده عضلانی همراه باشند، ورزش منظم به حفظ یا حتی افزایش توده و قدرت عضلانی کمک می‌کند؛ عاملی که نقش کلیدی در تنظیم متابولیسم گلوکز و چربی و کاهش فشار متابولیک بر کبد دارد.

نکته بالینی بسیار مهمی که در این مطالعه مطرح می‌شود، مسئله کاهش انگیزه بیماران است. بسیاری از بیماران مبتلا به NAFLD زمانی که علی‌رغم انجام ورزش، کاهش وزن قابل‌توجهی مشاهده نمی‌کنند، دچار ناامیدی شده و برنامه تمرینی را رها می‌کنند. این در حالی است که یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد ادامه ورزش، حتی بدون کاهش وزن، همچنان اثرات درمانی قابل‌توجهی بر کبد دارد.

بر همین اساس، پژوهشگران توصیه می‌کنند که:

• ورزش با شدت متوسط تا شدید باید به‌عنوان یک جزء ثابت در تمام برنامه‌های درمانی NAFLD گنجانده شود.

• به نظر می رسد باید فراتر از توصیه های عمومی ACSM عمل کرد: این مطالعه نشان داد که یک برنامه هوازی با حجم نسبتاً بالا (۲۷۰ دقیقه در هفته)، شدت پیش‌رونده، نظارت حرفه‌ای و تأکید بر فعالیت روزانه مستمر می تواند موثر باشد.

• بیماران در معرض خطر پیشرفت بیماری به استئاتوهپاتیت غیرالکلی (NASH) باید تشویق شوند که صرف‌نظر از تغییرات وزن بدن، به تمرینات ورزشی پایبند بمانند.

سازوکار تاثیر فعالیت ورزشی بر کبد چرب

مداخلات کاهش وزن پیشرفته می توانند موثر باشند؟

اورلیستات

اورلیستات به‌عنوان مهارکننده لیپاز روده‌ای می‌تواند در بیماران چاق (BMI>30) که با مداخلات سبک زندگی به هدف نرسیده‌اند، مورد استفاده قرار گیرد. با این حال، مقاله تأکید می‌کند که اثر مفید اورلیستات عمدتاً وابسته به کاهش وزن است و اگر طی سه ماه حداقل ۵٪ کاهش وزن حاصل نشود، ادامه درمان توصیه نمی‌شود.

جراحی چاقی

جراحی باریاتریک به‌عنوان درمان اولیه NASH توصیه نمی‌شود، اما در بیماران چاق شدید می‌تواند باعث بهبود قابل‌توجه استئاتوز، التهاب و حتی فیبروز شود. با این حال، در بیماران با سیروز پیشرفته یا پرفشاری پورت، خطر عوارض بالا است و انتخاب بیمار باید بسیار دقیق انجام شود.

درمان دارویی هدفمند کبد

 ۱- پیوگلیتازون

پیوگلیتازون (آگونیست PPAR-γ) در بیماران مبتلا به NASH (با یا بدون دیابت) باعث:

• بهبود استئاتوز
• کاهش التهاب
• و در برخی مطالعات، بهبود فیبروز شده است.

با این حال، افزایش وزن، خطر نارسایی قلبی، کاهش تراکم استخوان و احتمال افزایش خطر سرطان مثانه از نگرانی‌های مهم هستند. محققان توصیه می‌کنند پیوگلیتازون فقط در بیماران منتخب با NASH فعال و پس از شکست اصلاح سبک زندگی استفاده شود.

۲- ویتامین E

ویتامین E (۸۰۰ IU/day) در بیماران غیر دیابتی مبتلا به NASH باعث بهبود استئاتوهپاتیت شده است.

با این حال، نگرانی‌هایی درباره افزایش خطر مرگ‌ومیر کلی، سکته هموراژیک و سرطان پروستات در مصرف طولانی‌مدت دوز بالا وجود دارد. بنابراین، مصرف آن به بیماران خاص با NASH پیش‌سیروتیک محدود می‌شود.

درمان مؤلفه‌های سندرم متابولیک

کنترل دیابت، دیس‌لیپیدمی و فشار خون بخش جدایی‌ناپذیر درمان NAFLD است. مطالعات تأکید می‌کنند که:

• متفورمین اگرچه هیستولوژی کبد را بهبود نمی‌دهد، اما به‌دلیل فواید متابولیک و قلبی–عروقی باید در بیماران دیابتی استفاده شود.
• استاتین‌ها در NAFLD ایمن هستند و نباید به‌دلیل افزایش خفیف آنزیم‌های کبدی قطع شوند.

جدول ۱. مداخلات سبک زندگی و اثرات آن‌ها در مدیریت کبد چرب (NAFLD و AFLD)

منابع

Houttu V, Csader S, Nieuwdorp M, Holleboom AG, Schwab U. Dietary Interventions in Patients With Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutr. 2021 Jul 22;8:716783. doi: 10.3389/fnut.2021.716783. PMID: 34368214; PMCID: PMC8339374.

Paternostro, R., & Trauner, M. (2022). Current treatment of non‐alcoholic fatty liver disease. Journal of internal medicine, ۲۹۲(۲), ۱۹۰-۲۰۴.

Dyson, J. K., Anstee, Q. M., & McPherson, S. (2014). Non-alcoholic fatty liver disease: a practical approach to diagnosis and staging. Frontline gastroenterology, ۵(۳), ۲۱۱-۲۱۸.

Oh, S., Tsujimoto, T., Kim, B., Uchida, F., Suzuki, H., Iizumi, S., … & Shoda, J. (2021). Weight-loss-independent benefits of exercise on liver steatosis and stiffness in Japanese men with NAFLD. JHEP reports, ۳(۳), ۱۰۰۲۵۳.